Novo comprimido para o colesterol promete reduzir o LDL "mau" em 60%.

Quem já sofreu um enfarte do miocárdio - ou vive com risco elevado de o ter - sabe bem como o colesterol LDL pode ser difícil de controlar. Mesmo com alimentação cuidada, exercício físico e estatinas, muitos doentes continuam com valores teimosamente acima do desejável. Agora, um novo medicamento oral, concebido para bloquear de forma específica uma molécula-chave do metabolismo das gorduras, mostra até que ponto é possível reduzir o chamado “colesterol mau” - e fazê-lo sem recorrer a injeções.

Porque é que o colesterol LDL é tão perigoso

O colesterol LDL é considerado o principal motor da aterosclerose, isto é, do endurecimento e estreitamento das artérias por acumulação de gordura. Quando se deposita ao longo de anos nas paredes dos vasos sanguíneos, vão-se formando placas. Estas zonas estreitadas podem romper subitamente e provocar a obstrução do vaso - com enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral (AVC) como consequências possíveis.

Por isso, sociedades médicas recomendam, para pessoas com risco muito elevado, metas de LDL abaixo de 70 miligramas por decilitro de sangue e, em alguns casos, até abaixo de 55 miligramas por decilitro. No dia a dia, porém, atingir estes alvos nem sempre é viável: muitos doentes, apesar de seguirem o tratamento de forma rigorosa, não conseguem descer abaixo desses limiares.

As estatinas - os redutores clássicos do colesterol - diminuem a produção de colesterol no fígado e ajudam a aumentar a remoção de LDL do sangue. São fármacos amplamente usados, bem estudados e, em muitos casos, suficientes. Ainda assim, em doentes com lesão vascular marcada ou com múltiplos fatores de risco, o efeito pode ficar aquém do necessário. Mesmo com doses elevadas, os valores permanecem acima da meta definida.

"É precisamente aqui que entra um novo comprimido, que atua por outro mecanismo no metabolismo das gorduras - e que, num estudo, quase reduziu para metade os valores de LDL."

Estudo internacional com 2.909 doentes de alto risco

Os dados agora apresentados vêm de um ensaio clínico internacional de fase 3 - uma etapa avançada de desenvolvimento, desenhada para avaliar eficácia e segurança em grande escala. Participaram 2.909 pessoas, com idade média de 63 anos; pouco menos de 40% eram mulheres.

Todos os participantes tinham uma doença cardiovascular já documentada - por exemplo, após enfarte, AVC ou com estreitamento arterial conhecido - ou, em alternativa, eram considerados doentes com risco particularmente elevado. O valor médio de LDL no início era de 96,1 miligramas por decilitro, claramente acima das metas recomendadas para este perfil de risco.

Uma parte substancial já estava a tomar estatinas em doses consideradas ótimas. Mesmo assim, os valores mantinham-se preocupantes. Até aqui, nestas situações, a opção adicional mais frequente tem sido recorrer a terapêutica complementar por injeção.

Enlicitid: o que está por trás da nova pílula para o colesterol LDL

O novo comprimido, com a substância ativa Enlicitid, atua contra a proteína PCSK9. Esta proteína condiciona quantos recetores de LDL existem na superfície das células do fígado. São esses recetores que “capturam” partículas de LDL do sangue para que o fígado as elimine.

Quando a PCSK9 está ativa, os recetores são degradados mais rapidamente. Com menos recetores disponíveis, o fígado retira menos LDL da circulação e o valor no sangue sobe. Ao bloquear a PCSK9, preservam-se mais recetores funcionais, o “filtragem” do sangue torna-se mais eficiente e o LDL desce.

Até agora, as terapêuticas dirigidas à PCSK9 são sobretudo anticorpos administrados por via subcutânea, através de injeção ou caneta, a cada poucas semanas. Podem reduzir o LDL em cerca de 60%, sendo muito potentes, mas nem todos os doentes aderem: a necessidade de injeções regulares desmotiva alguns, e a prescrição pode ser mais complexa.

Tomar por via oral, em vez de injetar

É neste ponto que o Enlicitid pode representar uma mudança prática. A toma é feita sob a forma de comprimido, uma vez por dia. Para muitos doentes, isto aproxima-se mais do que já fazem com medicação para a tensão arterial ou para a diabetes - uma vantagem clara na rotina.

No estudo publicado, os participantes receberam 20 miligramas de Enlicitid por dia ou um placebo. Ao fim de 24 semanas, a diferença entre os grupos era marcada:

• Redução de LDL com Enlicitid: em média 57,1%
• Alteração com placebo: cerca de 3%
• O efeito manteve-se, em grande medida, também após 52 semanas

Para além do LDL, também outros lípidos e marcadores de risco diminuíram, incluindo colesterol não-HDL, apolipoproteína B e lipoproteína(a). A tolerabilidade aparentou ser semelhante à do placebo, e os efeitos adversos graves ocorreram com frequência comparável.

"A combinação de uma redução expressiva do LDL com uma toma simples faz deste comprimido um componente potencialmente utilizável no quotidiano da prevenção cardiovascular."

Como esta nova abordagem pode encaixar na prática clínica

Se estes resultados forem confirmados, a estratégia terapêutica pode tornar-se mais flexível. Atualmente, quem não atinge a meta com estatinas acaba muitas vezes por necessitar de uma terapêutica adicional injetável. Alguns doentes recusam-na, outros esquecem-se das administrações ou evitam o processo por considerarem o esforço demasiado.

Com um comprimido diário, o escalonamento pode tornar-se mais simples:

• Início com estatinas, com eventual reforço de alimentação e atividade física.
• Se a redução for insuficiente, adição da pílula de PCSK9.
• Só nos casos mais resistentes, acrescentar ou substituir por injeções.

Isto pode aumentar o acesso à terapêutica anti-PCSK9 numa fatia maior de doentes de risco elevado. O “limiar” para prescrever desce e o modelo fica mais semelhante ao de outras doenças crónicas.

Um LDL mais baixo, por si só, chega?

Mantém-se uma questão central: estas descidas impressionantes em análises laboratoriais traduzem-se, de facto, em menos enfartes e menos AVC? Para as estatinas e para os inibidores de PCSK9 injetáveis, essa relação já é considerada bem demonstrada.

No caso do Enlicitid, está em curso um grande estudo destinado a esclarecer precisamente isso. Os investigadores estão a comparar, ao longo de vários anos, a ocorrência de eventos “duros” - enfarte do miocárdio, AVC e morte cardiovascular - entre grupos tratados e não tratados.

Só com resultados favoráveis também nestes desfechos se saberá se o comprimido é mais do que um êxito laboratorial.

Benefícios, riscos e dúvidas ainda em aberto

Como acontece com qualquer fármaco novo, surgem perguntas práticas: a quem se destina, durante quanto tempo e que efeitos indesejáveis podem aparecer?

Aspeto	Situação atual
População-alvo	Pessoas com risco muito elevado que não atingem as metas de LDL apesar de estatinas
Potência	Redução de LDL em cerca de 60% em combinação com terapêutica padrão
Utilização	Comprimido, uma vez por dia, previsivelmente a longo prazo
Tolerabilidade	Até agora semelhante a placebo; ainda faltam dados de longo prazo
Pontos por esclarecer	Provar que enfartes e AVC se tornam efetivamente menos frequentes

Muitos doentes perguntam também se um comprimido destes “substitui” o estilo de vida. A resposta é inequívoca: não. Tabagismo, sedentarismo, obesidade marcada, hipertensão não controlada ou diabetes aumentam substancialmente o risco - independentemente de quão baixo esteja o LDL.

O que doentes e doentes podem fazer já

Mesmo que esta nova pílula ainda não faça parte dos cuidados de rotina, há muito que pode ser feito desde já. Quem está no grupo de alto risco beneficia de conhecer bem os seus valores e a sua medicação.

• Vigiar regularmente LDL, HDL, triglicéridos e glicemia
• Tomar a medicação de forma consistente, sem interrupções por iniciativa própria
• Se os valores se mantiverem altos, perguntar de forma direta por alternativas adicionais
• Discutir fatores de risco como tabaco, hipertensão e falta de exercício

Para muitas pessoas, a perspetiva de um fármaco muito eficaz que se toma por via oral pode reduzir a resistência psicológica a intensificar o tratamento. Na prática, a diferença entre engolir um comprimido e fazer uma injeção tem mais peso do que durante muito tempo se admitiu.

Como funcionam, em geral, os inibidores de PCSK9

Para enquadrar, vale a pena rever o princípio da inibição da PCSK9. O fígado tem inúmeros “pontos de encaixe” (recetores) para partículas de LDL. Quanto mais recetores existirem, mais LDL é retirado do sangue. A PCSK9 assinala esses recetores para serem degradados.

Quando um medicamento bloqueia a PCSK9, os recetores mantêm-se ativos durante mais tempo. Assim, mais LDL é encaminhado para o fígado e o valor no sangue desce. Este conceito já se provou nos últimos anos com medicamentos injetáveis. O novo comprimido procura tornar o mesmo caminho mais simples para o utilizador.

Se o Enlicitid acabará por entrar em recomendações clínicas e no dia a dia dos cuidados de saúde primários dependerá dos estudos em curso, das autoridades reguladoras e, por fim, de negociações de preço com o sistema de saúde. Uma coisa já é evidente: um comprimido para o colesterol, eficaz e bem tolerado, dirigido a doentes de alto risco, pode alterar de forma significativa a vida quotidiana de milhões de pessoas com doença cardiovascular.