Pequeno truque de implante cardíaco: como um tampão no átrio pode ajudar a prevenir AVCs.

Uma nova investigação internacional vem pôr em causa um dogma antigo na cardiologia: será mesmo obrigatório que pessoas com fibrilhação auricular tomem anticoagulantes para o resto da vida, ou um implante colocado uma única vez consegue oferecer uma protecção semelhante contra o AVC - e ainda reduzir hemorragias? Os resultados estão a intensificar, de forma visível, o debate em consultas e unidades hospitalares de cardiologia.

O que é a fibrilhação auricular - e porque pode ser tão perigosa

A fibrilhação auricular é uma das arritmias mais frequentes. Afecta cerca de 1% da população, mas acima dos 80 anos a prevalência ultrapassa os 10%. O coração passa a bater de forma irregular: as aurículas deixam de contrair com força e ficam apenas a “fibrilhar”.

Com isso, o sangue tende a estagnar dentro do coração, sobretudo numa pequena bolsa do átrio esquerdo chamada apêndice auricular esquerdo (também referido como aurícula esquerda ou “apêndice do apêndice auricular esquerdo”, conforme a nomenclatura usada). É precisamente nessa cavidade que podem formar-se coágulos.

"Na forma frequente de fibrilhação auricular não valvular, mais de 90% dos coágulos que desencadeiam AVC formam-se exactamente neste apêndice auricular esquerdo."

Se um desses coágulos se desprender, pode seguir pela corrente sanguínea até ao cérebro e obstruir um vaso - originando um AVC. Em média, uma pessoa com fibrilhação auricular tem cerca de cinco vezes mais risco de AVC do que alguém da mesma idade sem esta arritmia.

Até aqui, o padrão foi o anticoagulante oral - eficaz, mas com custos

Para evitar estes coágulos, há anos que médicas e médicos prescrevem anticoagulantes orais (os “diluentes do sangue”) em comprimidos. Hoje, os fármacos mais usados são os “novos anticoagulantes orais” (NOAC ou DOAC), que exigem menos controlo apertado do que o mais antigo Marcumar.

A eficácia é boa, mas existem três problemas centrais:

• Risco de hemorragia: quanto maior a anticoagulação, maior a probabilidade de hemorragias internas, por exemplo no tubo digestivo ou - mais raramente, mas com gravidade elevada - no cérebro.
• Adesão à terapêutica: muitas pessoas esquecem-se dos comprimidos ou interrompem-nos por iniciativa própria. Estimativas apontam que cerca de 40% das doentes e dos doentes não toma os anticoagulantes de forma consistente.
• Polimedicação: sobretudo em idades avançadas, já existe frequentemente um conjunto grande de medicamentos diários. Cada terapêutica crónica adicional aumenta o risco de interacções e efeitos adversos.

É exactamente aqui que surge uma estratégia alternativa: em vez de anticoagular o sangue de forma permanente, fecha-se a “bolsa” cardíaca onde a maioria dos coágulos se forma.

Oclusão com o implante WATCHMAN FLX do apêndice auricular esquerdo: um “tampão” dentro do coração

O sistema avaliado chama-se WATCHMAN FLX. Trata-se de uma pequena estrutura metálica tipo “guarda-chuva”, revestida por uma malha fina, concebida para ocluir o apêndice auricular esquerdo a partir do interior. A colocação é minimamente invasiva e faz-se pela virilha: um cateter é introduzido no sistema venoso e avançado até ao coração; aí, a equipa de cardiologia posiciona o implante no apêndice auricular esquerdo e abre-o.

Quando a posição fica estável e bem selada, o dispositivo permanece no coração de forma definitiva. Com o tempo, tecido do próprio organismo cresce sobre o “tampão”, deixando a cavidade como que “fechada”. Sem estase de sangue naquele local, a formação de coágulos torna-se muito menos provável.

"A ideia: um fecho colocado uma única vez no apêndice auricular esquerdo elimina o principal ponto de origem do risco de AVC - sem necessidade de diluir fortemente o sangue em todo o corpo."

Estudo CHAMPION-AF: implante versus terapêutica standard, frente a frente

Para testar esta abordagem com rigor, uma equipa internacional conduziu o estudo CHAMPION-AF. Participaram cerca de 3.000 doentes com fibrilhação auricular não valvular. A idade média foi de 72 anos; o risco de AVC era moderado e o risco de hemorragia, tendencialmente baixo.

As participantes e os participantes foram distribuídos aleatoriamente por dois grupos:

• Grupo anticoagulante: recebeu um anticoagulante oral moderno (NOAC), de acordo com as recomendações actuais.
• Grupo implante: foi submetido à oclusão do apêndice auricular esquerdo por cateter com o sistema WATCHMAN FLX.

O acompanhamento decorreu ao longo de três anos. Foram avaliados vários desfechos combinados: AVC (isquémico e hemorrágico), morte cardiovascular e embolia sistémica (coágulos a bloquear vasos noutros órgãos).

Comparação de eficácia: até que ponto o implante protege?

Ao fim de três anos, os resultados em eficácia foram muito próximos:

• No grupo do implante, 5,7% apresentou estes eventos cardiovasculares graves.
• No grupo sob anticoagulante, a taxa foi de 4,8%.

Do ponto de vista estatístico, esta diferença cumpre critérios de “não inferioridade”: globalmente, o implante não foi pior do que a terapêutica standard com NOAC.

Um dado relevante: em mortes, embolias sistémicas e AVC hemorrágicos, não se observou uma diferença inequívoca. Já os AVC isquémicos (por obstrução de um vaso) foram ligeiramente mais frequentes com o implante (3,2% versus 2%). A equipa de investigação pretende clarificar este sinal no seguimento planeado aos cinco anos.

Menos hemorragias clinicamente relevantes com a oclusão

A vantagem torna-se mais nítida quando a análise incide na segurança, em particular nas hemorragias relevantes. O estudo focou-se em hemorragias graves ou clinicamente significativas que não estivessem directamente relacionadas com o procedimento.

Os números mostram uma diferença marcada:

• 10,9% das pessoas com implante teve uma hemorragia deste tipo ao longo de três anos.
• 19% das pessoas em NOAC foi afectada.

Isto corresponde a uma redução relativa do risco de cerca de 45% a favor do implante. Mesmo incluindo as hemorragias associadas ao próprio procedimento no grupo do implante, a vantagem mantém-se: 12,8% versus 19%.

"Ao somar eventos graves - mortes cardiovasculares, AVC, embolias sistémicas e hemorragias relevantes não processuais - obtém-se um “benefício clínico líquido” de 15,1% no grupo do implante face a 21,8% sob medicação crónica."

Em quem o implante pode fazer sentido - e em quem pode não ser a melhor opção

Até agora, a oclusão do apêndice auricular esquerdo era usada sobretudo em pessoas que não toleravam anticoagulantes ou que tinham risco muito elevado de hemorragia, por exemplo após hemorragias digestivas repetidas ou quedas com traumatismo craniano.

Os resultados do CHAMPION-AF sugerem que o implante também pode ser uma alternativa para doentes que, em princípio, seriam elegíveis para anticoagulação crónica com NOAC. Se isso se confirmar, será uma mudança de paradigma: deixar de ser “apenas quando não há alternativa” para passar a ser uma estratégia concorrente.

Ainda assim, há limitações importantes a considerar:

• Apenas foi avaliado um dispositivo específico (WATCHMAN FLX) com um protocolo definido.
• Foram excluídas pessoas com insuficiência cardíaca muito avançada.
• O pequeno excesso de AVC isquémicos no grupo do implante continua sem explicação conclusiva.

Além disso, outros estudos - por exemplo o projecto alemão CLOSURE-AF -, numa população de risco muito elevado, não observaram um benefício tão claro da estratégia com implante e relataram mais complicações associadas ao dispositivo. Isto reforça a necessidade de prudência antes de alargar rapidamente as indicações.

O que as doentes e os doentes com fibrilhação auricular devem ter em conta agora

Para quem vive com fibrilhação auricular, a leitura prática é esta: existem mais opções disponíveis. A decisão de avançar (ou não) para um implante não substitui a conversa com a médica ou o médico assistente - pelo contrário, torna a ponderação individual ainda mais crucial.

Questões típicas que costumam pesar na consulta:

• Qual é o meu risco pessoal de AVC (por exemplo, pelo score CHA2DS2-VASc)?
• Qual é o meu risco de hemorragia (score HAS-BLED e comorbilidades individuais)?
• Já tive hemorragias enquanto tomava anticoagulantes?
• Consigo e quero manter uma toma rigorosa de comprimidos durante anos?
• Estou disponível para um procedimento por cateter no coração, com um risco processual (ainda que baixo)?

Em particular, pessoas que tomam muitos medicamentos, caem com frequência ou têm dificuldades em manter a toma diária regular podem aproximar-se mais do perfil em que a oclusão com implante faz sentido.

Riscos e rotina prática de um procedimento de implante

O procedimento é feito, regra geral, com sedação ligeira ou anestesia geral e, em centros experientes, dura frequentemente menos de uma hora. Um cateter fino é introduzido pela veia da virilha até ao coração direito e, depois, atravessa a parede entre as aurículas para alcançar o átrio esquerdo. A partir daí, o “tampão” é colocado no apêndice auricular esquerdo.

Entre as possíveis complicações contam-se:

• hemorragias no local de punção na virilha
• lesões da parede entre as aurículas ou da parede cardíaca
• má posição ou deslocação do implante
• mais raramente, derrame pericárdico, exigindo tratamento rápido

Normalmente, a permanência hospitalar é de um a dois dias para vigilância. Em muitos casos, é ainda prescrita anticoagulação temporária durante algumas semanas ou meses, até que o implante esteja totalmente integrado.

Como as decisões médicas poderão evoluir a partir daqui

Com estes dados, a discussão técnica tende a intensificar-se. As comissões de normas clínicas terão de decidir se - e de que forma - a oclusão do apêndice auricular esquerdo deverá ser recomendada para grupos mais amplos. Em paralelo, seguradoras e hospitais irão avaliar em que perfis o balanço entre benefício e risco é mais favorável.

É plausível que se avance por etapas: numa primeira fase, o maior ganho poderá estar em doentes cujo risco de hemorragia com NOAC a longo prazo seja elevado ou cuja adesão à terapêutica esteja demonstradamente comprometida. Com mais experiência e seguimentos mais longos, o leque poderá alargar-se - desde que o excesso observado de AVC isquémico não se consolide como um problema.

Para pessoas com fibrilhação auricular, isto significa que, na próxima consulta (após a avaliação do risco de AVC), vale a pena colocar o tema da oclusão por implante em cima da mesa. Não existe uma recomendação universal, mas a alternativa passou a fazer parte da discussão - em pé de igualdade com a anticoagulação crónica clássica.